Una guía práctica a través del Pensamiento Sistémico para entender la complejidad del Sistema de Salud de Colombia
Introducción
La teoría de juegos es el estudio de modelos matemáticos de interacción estratégica entre tomadores de decisión racionales. Tiene aplicaciones en todos los campos de las ciencias sociales y uno de los primeros pioneros fue John von Neumann con su investigación llamada “Teoría de Juegos de Estrategia en el año 1928.
Los actores trabajan en defensa de sus propios intereses y lo anterior origina alianzas y conflictos con los demás autores, lo que en palabras del Dr. Francisco Mojica, máximo exponente en Colombia de la Prospectiva Estratégica, en su libro “La Construcción del Futuro” genera “Campos de Batalla”, “detrás de las variables clave, están presente las estrategias y el manejo de poder de los actores sociales”.
El Sistema de Salud de Colombia cuenta con un gran número de actores sociales y este artículo se enfoca en 20 de los más importantes y sus relaciones, conflictos, alianzas, etc.
Antecedentes:este artículo hace parte de una segunda entrega del primer artículo llamado “30 Factores de Cambio y 6 Variables Estratégicas del Sistema de Salud Colombiano que lo afectarán en los próximos 20 años”.
Metodología: a través del proceso de la Prospectiva Estratégica Francesa se identificaron 20 actores del Sistema de Salud de Colombia y estas se ingresaron en el Software MACTOR para tener una matriz de influencias y dependencias de los actores y se complementa a través también de una segunda Matriz llamada Posiciones Valoradas que nos muestra la actitud de cada actor sobre unos objetivos generales del Sistema de Salud. Lo anterior nos permite analizar mejor el Sistema de Salud de Colombia en conjunto con los Factores de Cambio del artículo anterior.
Palabras Clave:
Prospectiva Estratégica Estudios del Futuro Sistema de Salud Pensamiento Sistémico Juego de Actores

Actores del Sistema de Salud Los actores del sistema de Salud Colombiano se han agrupado en: 1.Individuo, Familias, Comunidades, Población Vulnerable & en Riesgo 2.Pacientes & Organizaciones de Pacientes 3.Profesionales de la Salud: médicos generales, médicos especialistas, dentistas, enfermeros, bacteriólogos, fisioterapeutas, ingenieros biomédicos, fonoaudiólogos, Instrumentadores quirúrgicos, nutricionistas, optometristas, psicólogos, químicos farmacéuticos, terapia ocupacional, terapia respiratoria, trabajadores sociales, técnicos, otros. 4.Asociaciones & Organizaciones: Academia Nacional de Medicina, Federación Médica Colombiana, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Asociación Colombiana de Hospitales, Asociación Nacional de Industriales, WHO - Organización Mundial de la Salud, Organizaciones no Gubernamentales, etc. 5.Clínicas, Hospitales & Centros de Salud 6.Aseguradores: E.P.S. Empresas Promotoras de Salud, Medicina Prepagada, etc. 7.Pagadores: 'Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud' (ADRES) 8.Compañías Administradoras ARP Riesgos Profesionales 9.Compañías Administradoras AFP Pensiones 10.Gobierno & Estado: Presidencia, Ministerios (Salud y Protección Social, Hacienda, Medio Ambiente, Justicia, etc.), Senado & Cámara de Representantes, Gobernaciones, etc. 11.Reguladores: Invima – Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Ministerio de Salud y Protección Social, Superintendencia de Salud, Instituto Nacional de Salud, Observatorio Nacional de Salud, Instituto de Evaluación, etc. 12.Centros de Investigación, Universidades & Escuelas de Medicina 13.Multinacionales Farmacéuticas y AFIDRO - Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y Desarrollo. 14.Farmacéuticas Nacionales y ASINFAR – Asociación de Industrias Farmacéuticas Colombianas. 15.Compañías de Biotecnología (no pertenecientes a un grupo farmacéutico) 16.Cias. Dispositivos Médicos & Cias. Insumos Médicos 17.Otros Proveedores e.g. (Químicos, Gases Medicinales & de Servicios) 18.Mayoristas & Detallistas (Farmacias, Droguerías, Cadenas de Supermercados, Operadores Logísticos, Distribuidores, etc.) 19.Políticos 20.Malos Practicantes & Corruptos: puede ser cualquier actor del sistema que tengan sus propios intereses o quieran sacar provecho del sistema de salud, por ejemplo económico.
Matriz de Influencias Directas

Esta matriz sale de la evaluación o calificación de 0 a 4 de cada actor Ai Vs el actor Aj. 4 : el actor Ai puede cuestionar la existencia del actor Aj 3 : el actor Ai puede cuestionar las misiones del actor Aj 2 : el actor Ai puede cuestionar los proyectos del actor Aj 1 :el actor Ai puede cuestionar, de forma limitada en tiempo y en espacio, los procesos operatorios (gestion, etc ...) del actor Aj 0 : el actor Ai no tiene medios de acción sobre el actor Aj Plano de Influencias y Dependencias Graficando esta tabla nos genera el Plano de Influencias y Dependencia entre actores. El eje horizontal marca la dependencia y el vertical la influencia y se establecen 4 cuadrantes.

Actores Autónomos: son actores con baja influencia y baja dependencia en el sistema de salud; en este cuadrante se encuentran: Centros de Investigación, Universidades & Escuelas de Medicina, Compañías Administradoras ARP Riesgos Profesionales, Compañías Administradoras AFP Pensiones y Compañías de Biotecnología (que no hacen parte de un grupo farmacéutico mayor. Estos actores pueden incrementar su influencia en el Sistema y en los otros actores si adquieren un mayor protagonismo dentro del mismo.
Actores Dominantes: son actores con alta influencia y baja dependencia en el sistema de salud; en este cuadrante se encuentran con una influencia media las Cias. Dispositivos Médicos & Cias. Insumos Médicos, Otros Proveedores e.g. (Químicos, Gases Medicinales & de Servicios), las Multinacionales Farmacéuticas y su asociación Afidro, y con una dependencia media y una alta influencia el Gobierno & Estado. Es interesante ver en este cuadrante en la parte superior izquierda a los Malos Practicantes & Corruptos quienes tienen una muy baja dependencia de los otros actores con una fuerte influencia sobre el sistema.
Actores de Enlace: son actores con una alta influencia y a la vez una alta dependencia. En este grupo nos encontramos con los Reguladores (INVIMA, Ministerio de Salud y Protección Social, Superintendencia de Salud, Instituto Nacional de Salud, Observatorio Nacional de Salud, Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud), los Políticos, los Aseguradores (E.P.S o Compañías de Medicina Prepagada), los Pagadores como ADRES y las Asociaciones y Organizaciones (Academia Nacional de Medicina, Federación Médica Colombiana, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina, Asociación Colombiana de Hospitales, Asociación Nacional de Industriales, WHO - Organización Mundial de la Salud, ONG´s, etc.)
Actores Dominados: son actores con baja influencia y alta dependencia en el sistema de salud; en este cuadrante se encuentran: las Farmacéuticas Nacionales casi en el medio de todos los cuadrantes, las Personas (Individuo, Familias, Comunidades, Población Vulnerable & en Riesgo) con una influencia media y alta dependencia, los Detallistas & Mayoristas (Farmacias, Droguerías, Cadenas de supermercados, etc.) con una dependencia media. En la esquina inferior derecha con una muy alta dependencia y muy baja influencia están los Profesionales de la Salud, las Clínicas, Hospitales & Centros de Salud, y los Pacientes.
Matriz de Posiciones Valoradas Considero que estos son los 7 objetivos generales y más importantes del Sistema de Salud Colombiano y los he agrupado en 4 áreas :
Fortalecimiento del Sistema
1. Incrementar el cuidado primario y preventivo. 2. Mejorar la calidad y seguridad del paciente. 3. Incrementar el acceso a toda la población colombiana sin barreras.
Conocimiento
4. Avanzar en el conocimiento científico e Innovación para mejorar la salud.
Bienestar
5. Mejorar el bienestar económico y social de todos los colombianos, con énfasis en la población más vulnerable.
Sostenibilidad
6. Lograr la sostenibilidad del Sistema reduciendo costos, generando valor y mayor efectividad.
7. Fortalecer la Integridad y responsabilidad reduciendo pagos inapropiados, malas prácticas, fraude, integridad financiera, desempeño y manejo del riesgo.
Cada actor del sistema tiene una actitud hacia cada uno de los objetivos del sistema de salud, como se puede ver en la Matriz de Posiciones Valoradas de abajo y se le asigna un número de acuerdo a la actitud del actor sobre ese objetivo. El número es positivo si la actitud es favorable, negativo si es desfavorable.

4 : el objetivo cuestiona la existencia del actor/es indispensable para su existencia
3 : el objetivo cuestiona el cumplimiento de las misiones del actor/es indispensable para sus misiones
2 : el objetivo cuestiona el éxito de los proyectos del actor/ es indispensable para sus proyectos
1 : el objetivo cuestiona de forma limitada en el tiempo y en el espacio, los procesos operatorios( gestión, etc…) del actor / es indispensable para estos procesos operatorios.
0 : el objetivo es poco consecuente
Corruptos

Todos los actores del Sistema apoyan los objetivos de Fortalecimiento, Conocimiento, Bienestar y Sostenimiento del Sistema de Salud y convergen con otros actores de una forma fuerte (líneas rojas), moderadas (líneas azules) o débiles (negras) a excepción de los Malos Practicantes & Corruptos que se ven aislados en el lado derecho de la gráfica quienes tienen sus propios intereses.

Conclusiones Como lo había mencionado en un artículo anterior llamado “7 Razones por las cuales el Sistema de Salud de Colombia es un sistema... Complejo, Dinámico y Adaptativo” el Sistema de Salud está cambiando todo el tiempo especialmente por los actores del sistema cuyas necesidades o deseos no son homogéneas y pueden surgir conflictos entre ellos, estos actores se adaptan y aprenden, no hay un único punto de control, los comportamientos del sistema son impredecibles e incontrolables y nadie “está a cargo”, consecuentemente, el comportamiento del sistema complejo adaptativo puede ser más fácilmente influenciado que controlado.
Los actores pueden moverse a cualquier cuadrante en el Plano de Influencias y Dependencias (ver Ilustración 1); por ejemplo, los Malos Practicantes & Corruptos pueden pasar a ser completamente dominados o incluso a ser eliminados del sistema con una estrategia y acuerdo social por parte de todos los residentes en Colombia, los Centros de Investigación, las Universidades o los laboratorios farmacéuticos nacionales pueden pasar a tener un mayor protagonismo a través de incrementar de forma exponencial la Investigación + Desarrollo + Innovación. Con el fortalecimiento de la democracia y la institucionalidad se puede lograr que los políticos cumplan con sus obligaciones y desarrollen mejor su trabajo o tengan Voluntad Política por hacer bien las cosas. Un paciente que tenga una enfermedad rara puede no tener mucha influencia o poder dentro del sistema pero si se organiza con otros pacientes con enfermedades raras pasa a tener mayor fuerza, al igual que los profesionales en la salud, las clínicas y hospitales entre otros.
En conclusión, ya sea por la pasividad de uno o varios actores o por las nuevas estrategias que tenga cada actor su nivel de influencia o dependencia cambia dentro del sistema, al igual que su actitud frente a los objetivos generales del sistema.
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