El Sistema de Salud de Colombia es clasificado como uno de los mejores del mundo pero enfrenta enormes desafíos en el presente y en el futuro para mejorar su desempeño y una de las formas de hacerlo es entender cómo funciona, que variables y que actores intervienen en él. El Pensamiento Sistémico permite realizar lo anterior y es una actividad mental con el fin de comprender el funcionamiento de un sistema y resolver el problema de los factores emergentes. Los factores están distanciados en el espacio y en el tiempo pero todos están conectados y todos influyen y dependen del resto; muchas veces su influencia no es fácilmente perceptible o están ocultas. Un sistema complejo posee más información que la de cada una de sus partes independientes por lo tanto es necesario conocer el funcionamiento del sistema completo una vez relacionadas sus partes entre sí.
Antecedentes: este artículo está basado en el trabajo de grado de la Maestría en Pensamiento Estratégico llamado “Escenarios del Sistema de Salud de Colombia para el año 2035 y sus Retos Estratégicos, capítulo 8 “Variables Estratégicas” del año 2015.
Objetivos: dar a conocer al lector la interpretación subjetiva del autor de las variables o factores de cambio más importantes del Sistema de Salud de Colombia que están afectando y podrían afectar al Sistema en los próximos 15 años.
Metodología: a través del proceso de de Prospectiva Estratégica Francesa se identificaron 30 variables o factores de cambio basados en las métricas que usa la OMS - Organización Mundial de la Salud y con la ayuda de expertos del sistema, para ser ingresados en el software de Lipson MICMAC – Matriz de Impactos Cruzados. Estas variables están relacionadas con otras y su análisis se hace a través de una matriz en dónde por cada 2 variables se plantean las siguientes cuestiones: ¿Existe una relación de influencia directa entre la Variable X y la Variable Y? SI no existe influencia se anota 0, si es una influencia debil 1, influencia media 2, influencia fuerte 3 y potencial 4. Las variables más dependientes y a la vez más influyentes se llaman Variables Estratégicas porque influir sobre ellas genera un movimiento más fuerte del sistema analizado, pero claro está sin olvidar las otras variables que de una u otra forma también causan un movimiento del sistema.
¿Por qué 30 factores? 30 factores son suficientes para describir, entender y proyectar el sistema analizado de forma parcial, digo parcial porque un sistema también lo componen sus actores, el Juego de Actores del Sistema de Salud de Colombia será analizado en un próximo artículo. El fenómeno de la corrupción de Colombia que tanto influye en el Sistema de Salud no o consideré como un factor de cambio sino como un Actor: los Corruptos y Malos Practicantes.
Esta metodología se llama Análisis Estructural y el padre del Estructuralismo fue Jean Lévi-Strauss quién afirmaba que “una estructura podía ser reconocida como un todo, compuesta por elementos, donde los elementos ejercian funciones de solidaridad e interdependencia”.
Estos elementos son los que llamamos Factores de Cambio.
Definición de Factor de Cambio: son fenómenos económicos, sociales, culturales, políticos, tecnológicos, que se presentan como tendencias, potencialidades, rupturas, cambios transformacionales locales o mundiales. Unos impulsan el sistema bajo estudio, otros lo frenan o lo detienen. El Análisis Estructural maneja dos conceptos: 1) Motricidad que es la influencia que una variable ejerce sobre otra de forma leve, media, fuerte o potencia, porque en el momento no está afectando una variable pero lo podría hacer en un futuro. 2) La dependencia es la incidencia de los diferentes factores sobre uno en particular.
Palabras Clave:
Prospectiva Estratégica
Estudios del Futuro
Sistema de Salud
Pensamiento Sistémico
Factores de Cambio
Variables Estratégica
Resultados
Estos son los 30 factores de cambio para el Sistema de Salud Colombiano. La tabla de abajo muestra su agrupación en variables Políticas-legales, económicas, Sociales, tecnológicas, y medio ambiente. La definición de cada factor de cambio se puede encontrar al final del documento en Glosario.
1. Accidentes de Transito
2. Acceso a la Información de la Salud
3. Barreras del Sistema
4. Calidad, Cubrimiento & Equidad
5. Cambio Climático
6. Conflicto Interno/Externo /Ataques terroristas
7. Contaminación
8. Convivencia
9. Cultura en Salud, Comportamientos, actitudes y Estilos de Vida (Ejercicio, Alimentación, etc)
10. Demografía
11. Desastres Naturales
12. Economía
13. Enfoque en Generación de Valor /Costo/Efectividad
14. Epidemias & Pandemias
15. Ética, Buenas Prácticas, Riesgo Moral
16. Factores de Riesgo: Sanidad Poblacional, Tabaquismo, Alcoholismo, Drogadicción, Sexo sin protección
17. Financiación, Costos & Flujo de Recursos
18. Incidencia y Prevalencia: Enfermedades Crónicas/Infecciosas/Tropicales/Huerfanas/Alto Costo
19. Infraestructura y Recurso Humano Sistema de Salud
20. Innovación
21. Migración
22. Prevención & Educación en Salud
23. Regulación del Sistema de Salud
24. Salud Mental
25. Seguridad Alimentaria y Nutricional
26. Seguridad en el trabajo
27. Solidaridad & Filantropia
28. Transferencia Tecnológica
29. Turismo en Salud
30. Voluntad Política
Matriz de Influencia y Dependencia de Factores de Cambio
Posteriormente se calificaron estas variables en una matriz de acuerdo a su nivel de influencia: 0 no Influye sobre la otra variable, 1 influencia débil, 2 influencia media y 3 influencia fuerte.
Los datos fueron ingresados en el programa LIPSOR MicMac, generando el plano de abajo.
El eje Horizontal mide el nivel de Dependencia y el eje Vertical el nivel de Influencia, generando 4 cuadrantes. En el cuadro superior derecho se encuentran las variables más influyentes y a la vez dependientes.

Variables Estratégicas
Se tomaron las 6 variables de la zona superior derecha, variables muy motrices y dependientes, que perturban en funcionamiento del sistema, son de naturaleza inestable:
1. Calidad, Cubrimiento & Equidad
2. Economía
3. Financiación, Costos & Flujo de Recursos
4. Infraestructura y Recurso Humano Sistema de Salud
5. Innovación
6. Regulación del Sistema de Salud

Variables de Entrada
Estas variables se encuentran en el cuadrante superior izquierdo, son poco dependientes y altamente influyentes o motrices, y son los frenos o motores del sistema. Estas variables son:
• Voluntad Política
• Conflicto Interno/Externo /Ataques terroristas
• Solidaridad & Filantropía
• Desastres Naturales
• Transferencia Tecnológica
• Ética, Buenas Prácticas, Riesgo Moral
Variables de Entorno
Estas variables se encuentran en el cuadrante inferior izquierdo, son poco dependientes y poco influyentes o motrices (por lo menos en la actualidad); estas variables son:
· Cambio Climático
· Contaminación
Variables Reguladoras
Son las que determinan el funcionamiento del sistema en condiciones normales, se encuentran en la zona central del plano, se convierten en "llave de paso" para alcanzar el cumplimiento de las variables-clave.
• Turismo en Salud
• Enfoque en Generación de Valor /Costo/Efectividad
• Acceso a la Información de la Salud
Las variables Palancas Secundarias
Son complementarias de las reguladoras, ya que al actuar sobre ellas afectan a las reguladoras, que a la vez afectan a las variables claves.
· Accidentes de Tránsito
· Convivencia
· Migración

Las variables Objetivo son altamente dependientes y con un nivel de influencia media; se llaman variables objetivos porque en ellas se puede influir para lograr lo que se desee sobre ellas (por su naturaleza de dependencia) y esto ayuda a la consecución de las variables clave. Estas variables son:
· Demografía
· Factores de Riesgo: Sanidad Poblacional, Tabaquismo, Alcoholismo, Drogadicción, Sexo sin protección
· Epidemias & Pandemias
· Barreras del Sistema
· Prevención & Educación en Salud
· Cultura en Salud, Comportamientos, actitudes y Estilos de Vida (Ejercicio, Alimentación, etc)
· Seguridad Alimentaria y Nutricional
· Incidencia y Prevalencia: Enfermedades Crónicas/Infecciosas/Tropicales/Huérfanas/Alto Costo
· Seguridad en el trabajo
Estas variables se caracterizan por su baja motricidad y alta dependencia. Esta variable es:
· Salud Mental

Conclusión
El Sistema de Salud de Colombia es Complejo, Dinámico y Adaptativo; lo anterior quiere decir que no tiene un punto de equilibrio, son muchas variables interrelacionadas, por lo tanto su predicción es compleja, está cambiando todo el tiempo especialmente por los actores del sistema cuyas necesidades o deseos no son homogéneas y pueden surgir conflictos entre ellos, estos actores se adaptan y aprenden, no hay un único punto de control, los comportamientos del sistema son impredecibles e incontrolables y nadie “está a cargo”, consecuentemente, el comportamiento del sistema complejo adaptativo puede ser más fácilmente influenciado que controlado, adicionalmente, no es un sistema cerrado, es un sistema abierto; el Sistema de Salud depende de otros sistemas como por ejemplo el Sistema de Pensiones, el Sistema de Riesgo Laborales, el Sistema de Innovación Nacional, el Sistema Educativo, el Sistema Financiero, etc. y también depende de eventos nacionales o internacionales.
Todo lo anterior quiere decir que estos Factores de Cambio se están moviendo dentro del sistema todo el tiempo, la Matriz de Influencia y Dependencia de Factores de Cambio de este documento es subjetiva y es como una fotografía de la actualidad del sistema; por ejemplo, la Migración actualmente aparece como una Palanca Secundaria, pero si la tendencia del flujo de Venezolanos se intensifica por agravantes de factores económicos y políticos de Venezuela y en vez de llegar 30 mil Venezolanos diariamente al país empiezan a llegar 200 mil, esta variable será mucho más influyente y dependiente en todo el sistema por lo tanto su fuerza sería mayor.
Algunos eventos sobre el sistema generan una turbulencia transitoria, como tirar una piedra a un lago calmado, al principio generan unas hondas pero después de un tiempo el lago vuelve a su calma, otros eventos tienen impactos permanentes sobre el sistema; por ejemplo, si un meteorito de gran tamaño cae sobre el mismo lago terminaría evaporando toda su agua y cambiando permanentemente la apariencia del mismo.
Todas estas 30 variables están interconectadas e influir en una ocasiona que otras o todas se muevan; una analogía sería una mesa de billar pool, si el objetivo es meter la bola 7 que se encuentra cerca de la bolsa de la tronera de la mesa de billar o como le decimos popularmente en Colombia “buchaca” de la esquina derecha, podríamos hacerlo directamente pegándole con el taco a la bola blanca y que esta meta en el agujero la bola 7 o indirectamente si le pegamos lo suficientemente fuerte y con el efecto correcto a la bola blanca, que esta mueva la bola 2 y que esta mueva a su vez la bola 5 y esta le pega finalmente a la bola 7 que termina por ingresar al agujero.
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